Skip to content

Rozdzielczość nawrotowej, ogniskowej, segmentowej białkomoczu kłębuszkowego po leczeniu rytuksymabem

3 tygodnie ago

1017 words

Ogniskowa stwardnienie kłębuszków nerkowych powraca u około 30 procent pacjentów poddanych przeszczepowi nerki w tym stanie i prowadzi do zespołu nerczycowego i przyspieszonej utraty przeszczepu.1 Cyklosporyna, cyklofosfamid, plazmafereza, immunoabsorpcja białka A i mykofenolan mofetylu były zmiennie skuteczne.1,2
Opisujemy przypadek siedmioletniego chłopca, u którego po przeszczepie wystąpił natychmiastowy nawrót ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych, który następnie ustąpił dopiero po leczeniu rituksymabem chłoniaka związanego z przeszczepem, który wystąpił pięć miesięcy po operacji. Dziecko to miało początkowo potwierdzoną biopsją pierwotną ogniskową segmentową stwardnienie kłębków nerkowych z zespołem nerczycowym. Po 4,5 roku przeszedł do niewydolności nerek z koniecznością dializy pomimo leczenia prednizonem, cyklofosfamidem i mykofenolanem mofetylu. Następnie, 1,25 lat po rozpoczęciu dializy (pacjentka miała bezmocz), przeszczepiono nerkę od zmarłego dorosłego dawcy bez żadnych meczów HLA-AB i jednego meczu HLA-DR. Jego terapia immunosupresyjna składała się z takrolimusu, mykofenolanu mofetylu, kortykosteroidów w stożkowej dawce (z przerwą po siedmiu dniach) i daklizumabu.
Rycina 1. Rycina 1. Poziomy kreatyniny i albuminy w surowicy i białko w moczu: wskaźnik kreatyniny u pacjenta z indeksem po rozpoczęciu leczenia. Czasy podawania różnych terapii – takrolimus, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu, plazmafereza i rytuksymab – są wskazane przez słupki. Na poziomie wyjściowym poziom kreatyniny w surowicy wynoszący 8,9 mg na decylitr odzwierciedlał zależną od dializy niewydolność nerek. W ciągu jednego dnia po przeszczepie poziom kreatyniny spadł do 0,9 mg na decylitr, ale następnie wzrósł do 2,4 mg na decylitr po dwóch tygodniach, z ciężkim nawrotem ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych. Przy plazmaferezie poziom kreatyniny powrócił do około mg na decylitr, a poziom albuminy surowicy wzrósł do 3 mg na decylitr, ponieważ albumina była używana jako płyn zastępczy. Pomimo 38 zabiegów z plazmaferezą, przeprowadzanych dwa do trzech razy w tygodniu przez cztery miesiące, białkomocz kontynuowano. Takrolimus został następnie zastąpiony przez cyklosporynę. Po zakończeniu leczenia mykofenolanem mofetilem stosunek białka do kreatyniny stopniowo wzrastał. Po osiągnięciu wartości szczytowej 19,8 stosunek białka: kreatyniny zmniejszył się do 0,5 po podaniu rytuksymabu, a poziom albuminy w osoczu zwiększył się do 3,5 g na decylitr.
Chociaż początkowa czynność nerek pacjenta była doskonała, przez dwa tygodnie po transplantacji poziom kreatyniny wzrósł do 2,4 mg na decylitr, a poziom albuminy w surowicy spadł do 1,5 mg na decylitr (ryc. 1). Biopsja przeszczepu wykazała minimalne zmiany patologiczne bez dowodów odrzucenia. Nie przeprowadzono mikroskopii elektronowej. Stwierdzono rozpoznanie cyklicznego ogniskowego stwardnienia kłębuszków nerkowych; Podjęto wznowienie doustnych kortykosteroidów i rozpoczęto plazmaferezę z 5% zastąpieniem albuminy, wykonywaną trzy razy w tygodniu.
Pięć miesięcy po transplantacji, z powodu gorączki, powiększonych migdałków i adenopatii szyjkowej, wykonano adenotonsillektomię i rozlany chłoniak wielkokomórkowy związany z wirusem Epstein-Barr (EBV), który był dodatni pod względem utajonego białka błony i białka CD20 (po transplantacyjna choroba limfoproliferacyjna [PTLD]) została zdiagnozowana Podawano sześć tygodniowych dawek dożylnego rytuksymabu (375 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała, otrzymana faktyczna dawka, 285 mg), powodując szybkie usunięcie krążących komórek B dodatnich pod względem CD19 (z 9,4 procent [158 komórek na mikrolitr] do 0 procent [1 komórka na mikrolitr]) i CD20-dodatnie komórki B (od 7,5 procent [127 komórek na mikrolitr] do 0,2 procent [3 komórki na mikrolitr]). Obecnie pacjent ma się dobrze i otrzymuje cyklosporynę (w dawce 75 mg dwa razy na dobę) i prednizon (w dawce 5 mg na dobę). Stosunek białka w moczu do kreatyniny wynosi 0,5, a poziom albuminy w surowicy wynosi 3,4 g na decylitr.
Białkomocz tego dziecka ustąpił dopiero po leczeniu jego PTLD rytuksymabem. Ogniskowa stwardnienie kłębuszków nerkowych jest związane z infekcjami wirusowymi3, ale jest mało prawdopodobne, aby ten przypadek był po prostu związany z EBV, ponieważ ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych powracało natychmiast po transplantacji, poprzedzając PTLD. Obecność EBV ustalono po raz pierwszy w momencie adenopatii, około siedem miesięcy później. Rytuksymab był stosowany ze zwiększoną częstotliwością w różnych chorobach autoimmunologicznych, w tym tych, które są uważane za pośredniczone głównie przez komórki T4 lub B. Uważa się, że mechanizm działania polega na eliminacji krążącego autoprzeciwciała lub zakłóceniu prezentacji antygenów komórek B. Przypadek ten sugeruje, że komórki B odgrywają główną rolę w niektórych przypadkach ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych.
Biorąc pod uwagę brak skutecznych terapii nawracających przypadków tego zaburzenia oraz ogólny doskonały profil bezpieczeństwa rytuksymabu, można rozważyć małe badanie pilotażowe rytuksymabu wśród pacjentów oczekujących na przeszczep, ale nie poddawanych dializom lub u których standardowe leczenie zakończyło się niepowodzeniem po transplantacji. . Jeśli w takich przypadkach można wykazać skuteczność, wówczas wybrani pacjenci, którzy utracili alloprzeszczepy nerkowe z powodu wczesnego nawrotu ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych, mogą być leczeni rytuksymabem przed lub w czasie kolejnego przeszczepu. Optymalny czas takiej terapii nie jest znany.
Mark D. Pescovitz, MD
Benita K. Book, MS
Richard A. Sidner, Ph.D.
Indiana University, Indianapolis, IN 46202
[email protected] edu
Dr Pescovitz informuje, że otrzymywał opłaty za konsultacje, opłaty za wykłady i udzielał wsparcia w firmach Genentech i Roche.
5 Referencje1. Vincenti F, Ghiggeri GM. Nowe spojrzenie na patogenezę i terapię nawrotowej ogniskowej stwardnienia kłębuszków nerkowych. Am J Transplant 2005; 5: 1179-1185
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Meyrier A. Leczenie ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 1539-1549
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kimmel P. Nefropatia związana z HIV: problemy wirusologiczne związane ze stwardnieniem rozsianym. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl 6: vi59-vi63
MedlineGoogle Scholar
4. MD Pescovitz. Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego rytuksymabu, anty-CD20 w transplantacji dziecięcej. Pediatr Transplant 2004; 8: 9-21
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Takemura S, Klimiuk PA, Braun A, Goronzy JJ, Weyand CM. Aktywacja komórek T w błonie maziowej reumatoidalnej zależy od komórek B. J Immunol 2001; 167: 4710-4718
Crossref Web of Science MedlineGoogle S
[więcej w: bezpłatne leki dla seniorów wykaz, zarodniki grzybów sklep, zespół aspergera ćwiczenia ]
[podobne: edelan, oczyszczanie organizmu z pasożytów, badanie fsh cena ]

0 thoughts on “Rozdzielczość nawrotowej, ogniskowej, segmentowej białkomoczu kłębuszkowego po leczeniu rytuksymabem”